Ревматоидный артрит - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего деструктивного полиартрита , реже - поражением серозных оболочек и поражением мелких сосудов . Риск заболевания выше у гомозиготных носителей антигена HLA-DR4 и антигенов HLA-DR , третий гипервариабельный участок бета-цепи которых имеет определенную аминокислотную последовательность. Главную роль в развитии заболевания играют аутоиммунные реакции на некоторые инфекционные агенты с образованием иммунных комплексов .

Этиология и патогенез ревматоидного артрита остаются неясными. Однако показано, что при этом заболевании появляются антитела, направленные против белков теплового шока . Известно, что белки теплового шока появляются на поверхности клеток синовиальной оболочки при бактериальных инфекциях . Возможно, антитела, направленные против бактерий, перекрестно реагируют с белками теплового шока, вызывая повреждение клеток синовиальной оболочки. Кроме того, многие микробы вызывают выработку цитокинов ( интерлейкина-1 , интерлейкина-6 , интерлейкина-8 , фактора некроза опухолей альфа ), стимулирующих пролиферацию клеток синовиальной оболочки и продукцию макрофатами протеаз (например, коллагеназ ), повреждающих ее.

Изменение структуры собственных белков приводит к появлению аутоантител (например, ревматоидного фактора ), которые усугубляют поражение синовиальной оболочки. Все эти процессы приводят к избыточной пролиферации синовиоцитов , разрушению хряща , разрушению кости и деформации сустава .

Эпидемиология. Ревматоидный артрит - самое распространенное аутоиммунное заболевание . Им страдают 1-2% взрослых независимо от расы и климатогеографических условий, 70% больных - женщины. Заболевание начинается в любом возрасте, но чаще - в 30-50 лет.

Клиническая картина. В табл. 15.6 приведены диагностические критерии ревматоидного артрита, предложенные Американской ревматологической ассоциацией. Поскольку ни один из них не специфичен для этого заболевания, прежде чем поставить диагноз ревматоидного артрита, необходимо провести тщательные физикальное и лабораторные исследования.

Начало. Ревматоидный артрит обычно начинается постепенно. Характерно симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп . Асимметричное поражение суставов , моноартрит и поражение крупных суставов в начале заболевания наблюдаются редко. Лихорадка - непостоянный признак ревматоидного артрита. Чаще отмечаются похудание , утомляемость и утренняя скованность , которая уменьшается в течение дня.

Поскольку ревматоидный артрит - системное заболевание , возможны внесуставные проявления: васкулит (характерны язвы на нижней части голени ), плеврит , перикардит , пневмосклероз , синдром запястного канала , другие периферические нейропатии . Внесуставные проявления характерны для поздней стадии заболевания при его тяжелом течении и чаще наблюдаются у носителей антигена HLA-DR4.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенография суставов. На ранней стадии ревматоидного артрита выявляется лишь отек мягких тканей , изменения суставов обычно появляются не ранее чем через 6 мес после начала заболевания. К ранним изменениям суставов относятся околосуставной остеопороз и сужение суставных щелей вследствие разрушения хряща . Впоследствии возникают эрозии - разрушение суставных поверхностей костей . Реже появляются околосуставные кисты . Кроме того, возможен периостит , который в большинстве случаев со временем исчезает. Если периостит сохраняется длительно, исключают синдром Рейтера , псориатический артрит или вторичную инфекцию. По мере прогрессирования заболевания эрозии становятся множественными, возникают подвывихи суставов . Для поздних стадий остеоартроза характерны костные разрастания и остеофиты . В отсутствие остеоартроза они обычно отсутствуют.

Обследование при подозрении на ревматоидный артрит должно включать в себя:

- рентгенографию кистей, стоп, лучезапястных и коленных суставов в задней прямой проекции (рентгенографию колейных суставов проводят в положении стоя);

- рентгенографию шейного отдела позвоночника;

- рентгенографию пораженных суставов.

Серологическое исследование. Выявление ревматоидного фактора в сыворотке больных - основной лабораторный признак ревматоидного артрита.

Для оценки активности заболевания и наблюдения определяют СОЭ .

Общий анализ крови. При обострении, как правило, отмечаются умеренный лейкоцитоз и тромбоцитоз . Выявляется нормоцитарная нормохромная анемия . Медикаментозное лечение ревматоидного артрита может осложняться хронической кровопотерей через ЖКТ . В этом случае возможна железодефицитная анемия .

Биохимическое исследование крови. Уровень железа и насыщение трансферрина железом обычно снижены, железосвязывающая способность сыворотки повышена. При электрофорезе белков сыворотки выявляется повышение концентрации гамма-глобулинов и других фракций глобулинов. Часто незначительно повышается активность щелочной фосфатазы сыворотки. Уровень мочевой кислоты, кальция и фосфатов, как правило, нормальный. Лечение НПВС может приводить к нарушению функции печени и повышению уровня креатинина.

Артрит ревматоидный ювенильный

Клиническая картина. Ювенильный ревматоидный артрит начинается в возрасте до 16 лет. Для него характерны следующие признаки:

- асиметричность поражений;

- раннее вовлечение крупных суставов;

- поражение одного или нескольких суставов;

- отсутствие связи между наличием системных проявлений и тяжестью поражение суставов;

- редкое выявление ревматоидного фактора .

В зависимости от клинической картины можно выделить три основные формы ювенильного ривматоидного артрита:

- синдром Стилла (характеризуется поражением внутренних органов);

- олигоартрит ;

- полиартрит .

Различия между этими формами заболевания представлены в таблице 15.8 .

Заболевание, подобное синдрому Стилла, возникнуть и в более позднем возрасте.

Лабораторные исследования. Результаты лабораторных исследований, проведенных во время обострения заболевания, свидетельствуют об остром воспалении. Однако у многих больных, несмотря на клинические признаки обострения, СОЭ остатся нормальной. У 15% больных в сыворотке выявляется ревматоидный фактор , что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Антинуклеарные антитела выявляются в основном у больных с хроническим увеитом и изредка у больных с серонегативным полиартритом . В последнем случае, несмотря на отсутствие ревматоидного фактора, в сыворотке больных нередко обнаруживаются IgG к IgG. У носителей гена HLA-В27 ювенильный ревматоидный артрит обычно проявляется олигоартритом с сакроилеитом (в большинстве случае это наблюдаются у мальчиков). С возрастом у них может развиться анкилозирующий спондилит .

Лечение

Аспирин - средство выбора на раннем этапе лечения. Начальная доза - 80 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов. При сохранении высокой лихорадки и боли в суставах дозу увеличивают увеличивают до 120 мг/кг/сут. При подборе дозы препарата иногда оценивают концентрацию салицилата в сыворотке (терапевтическая концентрация - 20-30 мг%). Для оценки токсического действия у детей этот показатель ненадежен. Поскольку у детей аспирин оказывает гепатотоксическое действие чаще, чем у взрослых, каждые полгода, а также при появлении симптомов поражения печени определяют активность АсАТ и уровень билирубина в сыворотке.

Среди других НПВС эффективны толметин , напроксен и ибупрофен . Эффективность остальных препаратов этой группы ( табл. 15.7 ) при ювениальном ревматоидном артрите недостаточно изучена. Индометацин не применяется из-за выроженного гепатотоксического действия

Кортикостероиды . Поскольку кортикостикороиды вызывают нарушение роста, они редко применяются при ювенильном ревматоидном артрите. Короткие курсы кортикостикороидов назначают только при переднем увеите и высокой лихорадке , когда аспирин не эффективен. Иногда эффективны препараты золота (1 мг/кг/мес. внутрь), однако они часто вызывают сыпь , протеинурию и угнетение кроветворения . Считается, что при ювенильном ревматоидном артрите более безопасны метотрексат , сульфасалазин и гидроксихлорохин , но их эффективность ниже, чем при ревматоидном артрите .

Прогноз. Ювенильный ревматоидный артрит - хроническое прогрессирующее заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями. У большинства больных серонегативным ювенильным ревматоидным артритом прогресирование заболевания прекращается в юношеском возрасте.

Артрит ревматоидный: лечение, общие сведения

На ранних стадиях ревматоидного артрита назначают противовоспалительные средства, для поддержания мышечной силы и объема движений в суставах показаны лечебная гимнастика и массаж. Обязательно проводят обучение больного. На поздних стадиях заболевания необходимы реабилитационные мероприятия и ортопедические операции. Независимо от стадии успех лечения зависит от взаимопонимания между врачом и больным. Тактика лечения зависит от активности заболевания, которая оценивается на основании данных физикального исследования: количество пораженных суставов, продолжительность утренней скованности (чем она дольше, тем выше активность заболевания), объем движений в суставах, мышечная сила (оценивается по силе сжатия кисти), время, за которое больной может пройти 15 м, объем выпота в полость сустава. Дополнительную информацию дает регулярное исследование СОЭ и ревматоидного фактора.

Артрит ревматоидный: лечение, аспирин и другие НПВС

Аспирин обладает противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим действием и уменьшает утреннюю скованность. Его назначают большинству больных ревматоидным артритом.

Терапевтическое и токсическое действие аспирина зависит от уровня салицилата в сыворотке. Пока печеночные ферменты обеспечивают метаболизм аспирина, при увеличении его дозы уровень салицилата в сыворотке возрастает медленно. Затем даже небольшая дополнительная доза аспирина приводит к резкому повышению уровня салицилата в сыворотке. Скорость метаболизма салицилатов в печени у разных людей неодинакова. Быстрому увеличению уровня салицилата в сыворотке способствуют низкое содержание альбумина в плазме и повышение кислотности мочи.

Дозы. Начальная доза аспирина для взрослых - 650 мг (2 таблетки по 325 мг) внутрь 4 раза в сутки. При необходимости дозу аспирина увеличивают каждые 5-7 сут. При такой схеме повышения дозы аспирина уровень салицилата в сыворотке успевает стабилизироваться. Лишь после этого можно оценить, правильно ли подобрана доза. Постепенное увеличение дозы позволяет предотвратить быстрое нарастание уровня салицилата в сыворотке и интоксикацию. Шум в ушах - важный признак, свидетельствующий о высокой концентрации салицилата в сыворотке. У детей и пожилых шум в ушах при передозировке аспирина может отсутствовать. Многие больные сами могут регулировать дозу препарата, отмечая появление кратковременного легкого шума в ушах примерно через час после приема очередной дозы. Однако при подборе дозы все же рекомендуется ориентироваться на концентрацию салицилата в сыворотке (20-30 мг%). При ревматоидном артрите используют препараты аспирина короткого действия (их лучше запивать щелочными растворами) и препараты аспирина длительного действия .

При ревматоидном артрите аспирин принимают постоянно, а не только при сильной боли.

При неэффективности аспирина в терапевтических дозах определяют концентрацию салицилата в сыворотке.

Типичные побочные действия аспирина - диспепсия и желудочно-кишечное кровотечение - обусловлены эрозиями желудка и эрозиями двенадцатиперстной кишки . Скрытую кровь в кале обнаруживают у 70% больных ревматоидным артритом, принимающих аспирин. Риск кровотечения возрастает при одновременном употреблении спиртных напитков. Шум в ушах и тугоухость , как правило, обратимы, однако при их появлении дозу препарата необходимо снизить. Не назначают аспирин больным, получающим антикоагулянты . Реже наблюдаются крапивница , бронхоспазм , повышение активности печеночных ферментов и гепатит .

Если аспирин эффективен, но оказывает побочное действие, применяют его препараты в виде таблеток, покрытых оболочкой, или назначают другие салицилаты, например неацетилированные: салсалат , холина салицилат , дифлунизал .

Другие НПВС . Аспирин - самое эффективное и самое дешевое НПВС, применяемое при ревматоидном артрите. Применение других НПВС при этом заболевании оправдано тем, что они реже оказывают побочные действия, в первую очередь такие тяжелые, как желудочно-кишечное кровотечение . Поскольку терапевтические и токсические дозы НПВС у разных людей неодинаковы, их дозы подбирают индивидуально. Дозу любого препарата увеличивают постепенно, каждые 1- 2 нед. Не следует превышать максимальную дозу, указанную в рекомендациях по применению. Если в течение 2 нед лечение препаратом в максимальной дозе неэффективно, его отменяют.

Одновременное применение разных НПВС увеличивает риск желудочно- кишечного кровотечения и не имеет преимуществ перед монотерапией.

Артрит ревматоидный: препараты, замедляющие прогресирование болезни

В группу лекарственных средств, замедляющих прогрессирование ревматоидного артрита, входят хлорохин , гидроксихлорохин , сульфасалазин , метотрексат , препараты золота , пеницилламин и азатиоприн . Лечение этими препаратами проводится под наблюдением ревматолога. Для своевременного выявления побочных эффектов необходимо регулярное обследование.

Средства, замедляющие прогрессирование ревматоидного артрита, показаны при тяжелом, без ремиссий, течении заболевания и неэффективности НПВС . По современным представлениям, эти препараты необходимо назначать уже на ранних стадиях заболевания.

Хлорохин и гидроксихлорохин . Наименее выраженные побочные эффекты среди всех препаратов, замедляющих прогрессирование ревматоидного артрита, вызывает гидроксихлорохин. Он разрешен FDA к применению при ревматоидном артрите. В дозе 5-7 мг/кг/сут (обычно 400 мг/сут) внутрь препарат вызывает ремиссию у 20% и улучшение - у 50% больных. Однако его действие развивается только через 3-6 мес. Гидроксихлорохин можно назначать в сочетании с любым другим препаратом, замедляющим прогрессирование ревматоидного артрита. Показано, что применение гидроксихлорохина позволяет уменьшить дозу кортикостероидов, снижает уровень холестерина в сыворотке на 15-20%, угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов, но не увеличивает время кровотечения. Перечисленные эффекты гидроксихлорохина делают этот препарат особенно ценным при лечении больных, постоянно применяющих кортикостероиды. У 10% больных, принимающих гидроксихлорохин, отмечаются головная боль , тошнота , сыпь и гриппоподобный синдром , которые проходят вскоре после отмены препарата или снижения его дозы. Поскольку у 3% больных, принимавших препарат в течение 10 лет, развивается ретинопатия , каждые 6 мес больного должен осматривать офтальмолог. На раннем этапе изменения сетчатки обратимы.

При лечении хлорохином ретинопатия возникает гораздо чаще - у 10% больных, принимавших препарат не менее 10 лет, причем изменения сетчатки часто необратимы.

Сульфасалазин давно используется при ревматоидном артрите, хотя в США он до сих норе не разрешен к применению при этом заболевании. Сульфасалазин и гидроксихлорохин наиболее безопасные средства, замедляющие прогрессирование ревматоидного артрита, однако сульфасалазин оказывает побочные действия несколько чаще, чем гидроксихлорохин. Основное противопоказание к применению сульфасалазина - его непереносимость. Начальная доза - 500 мг/сут внутрь, через 2 нед ее повышают до 1 г/сут, еще через 2 нед - до 1,5 г/сут и еще через 2 нед переходят на поддерживающую дозу - 2 г/сут. Поддерживающая доза для детей - 25-60 мг/кг/сут внутрь. У взрослых суточную дозу делят на 2 приема, у детей - на 3-4. Препарат эффективен у 50-70% больных, действие обычно развивается через 8-12 нед. Побочные эффекты - тошнота , потеря аппетита , олигозооспермия . Редкое, но опасное осложнение лечения сульфасалазином - агранулоцитоз .

Метотрексат - нитостатик , антагонист фолиевой кислоты - в настоящее время применяется чаще других средств, замедляющих прогрессирование ревматоидного артрита. Его назначают внутрь, п/к, в/м или в/в 1 раз в неделю. Препарат эффективен у 80% больных, действие развивается через 2-6 нед после начала лечения. Показано, что после длительного (в течение 5 лет) применения метотрексат отменяют реже, чем другие средства, замедляющие прогрессирование ревматоидного артрита.

Оптимальная доза метотрексата для лечения ревматоидного артрита не установлена. Начальная доза препарата обычно составляет 10 мг/нед. Эту дозу назначают однократно или делят на 2 приема с интервалом в 24 ч. В зависимости от выраженности терапевтического и токсического действия дозу можно увеличить до 20 мг/нед или уменьшить до 5 мг/нед. Пожилым и больным с ХПН препарат назначают в более низких дозах.

Побочные действия метотрексата делятся на ранние и отсроченные. К ранним относятся желудочно-кишечные нарушения (25%), язвы слизистой рта (15%) и головная боль (10%) в течение нескольких суток после применения препарата. Риск этих побочных действий можно уменьшить, снизив дозу или назначив препарат парентерально. Отсроченные побочные действия наблюдаются у 10-30% больных. Это анемия , лейкопения или тромбоцитопения , которые быстро проходят после снижения дозы метотрексата. Менее чем у 1% больных развивается лекарственный пневмонит - тяжелое осложнение лечения метотрексатом, которое может угрожать жизни больного. Изредкa наблюдается оппортунистическая инфекция ( грибковая , пневмоцистная и другие). Часто повышается активность АсАТ и АлAT (она становится максимальной на 3-й сутки после применения препарата). Каждые 8-12 нед (а в первые 2 мес лечения - каждые 2 нед) проводят общий анализ крови и определяют активность печеночных ферментов. Если активность АсАТ и АлAT превышает 100 ед, препарат отменяют. Лечение возобновляют через несколько недель, при этом препарат назначают в более низкой дозе.

Во время лечения метотрексатом полностью исключают прием спиртных напитков , в противном случае может развиться цирроз печени . Роль биопсии в диагностике цирроза печени спорна, однако большинство ревматологов рекомендует производить ее через несколько лет после начала лечения метотрексатом.

При необходимости хирургического вмешательства метотрексат отменяют за 2 нед до операции (для нормального заживления раны и снижения риска инфекционных осложнений) и вновь назначают через 2 нед после нее.

Препараты золота - уротиомалат натрия , ауротиоглюкоза и аурофин .

Уротиомалат натрия и ауротиоглюкозу вводят в/м глубоко 1 раз в неделю.

Дозы. Начальная доза - 10 мг/нед. В течение первых 4 нед ее посте- пенно доводят до 25 мг/нед, а за тем до 50 мг/нед. Препарат в дозе 50 мг/нед вводят до развития терапевтического или токсического действия. Терапевтическое действие обычно развивается через 3 мес от начала лечения. После его достижения препараты назначают в поддерживающей дозе - 50 мг каждые 2-4 нед. В течение 1-го года лечения у 75% больных наступает улучшение, у 25% - ремиссия заболевания. Если препарат неэффективен в общей дозе 1 г, его отменяют.

Побочные действия - сыпь , стоматит , угнетение кроветворения ( тромбоцитопения , а затем лейкопения и анемия ), поражение почек (первое проявление - протеинурия ). Угнетение кроветворения и нефротоксическое действие - показание к отмене препаратов золота. Перед каждой инъекцией обязательно осматривают кожу, проводят общий анализ крови и анализ мочи. Если появилась сыпь, введение препарата останавливают и возобновляют в более низкой дозе после исчезновения сыпи. При применении препаратов золота часто наблюдается эозинофилия , однако она не является предвестником их токсического действия на костный мозг. Изредка тромбоцитопение развивается через несколько месяцев после отмены препаратов золота. У 1 - 3% больных ауротиомалат натрия вызывает анафилактоидные реакции .

Ауранофин - препарат золота для приема внутрь. Его назначают по 3 мг 2 раза в сутки. По эффективности не уступает препаратам золота для в/м введения, но реже оказывает побочные действия. Самое частое среди них - понос .

Пеницилламин выпускают в таблетках и капсулах. Действие препарата развивается лишь через несколько месяцев после начала лечения. Побочные действия наблюдаются часто. У трети больных препарат неэффективен.

Дозы. Начальная доза у взрослых - 250 мг/сут внутрь в течение 4 нед. Каждый месяц дозу увеличивают на 125 мг/сут до максимальной - 1г/сут.

Побочные действия - угнетение кроветворения , поражение почек и поражение ЖКТ . Часто отмечается нарушение вкуса , однако оно исчезает после отмены препарата. Для раннего выявления тромбоцитопении , нейтропении , протеинурии и гематурии необходимо ежемесячно проводить общий анализ мочи и крови. При развитии любого из этих побочных действий препарат отменяют. Пеницилламин иногда вызывает лекарственный волчаночный синдром , который проходит вскоре после отмены препарата.

Азатиоприн - иммунодепресант , структурный аналог пурина. Разрешен FDA к применению при ревматоидном артрите. В дозе 1,0-2,5 мг/кг/сут внутрь препарат эффективен у 70% больных. Действие развивается через 4-6 месяцев после начала лечения. Препарат довольно хорошо переносится, однако у 20% больных отмечаются желудочно-кишечные нарушения , у 15% - изменение биохимических показателей функции печени , изредка - панцитопения . Азатиоприн повышает риск гемобластозов , поэтому длительно его не назначают (при применении препарата в течение 20 лет гемобластозы возникают у 10% больных).

Комбинации средств, замедляющих прогрессирование ревматоидного артрита. В последние годы некоторые ревматологи рекомендуют сначала назначать препараты, замедляющие прогрессирование ревматоидного артрита, в высоких дозах, а затем - в поддерживающих при условии их применения в комбинации. Для оценки эффективности этой схемы лечения необходимы дальнейшие исследования.

Артрит ревматоидный: лечение, кортикостероиды

Кортикостероиды для системного применения . В прошлом кортикостероиды при ревматоидном артрите использовались настолько широко, что их побочные действия были основной причиной смерти при этом заболевании. Кортикостероиды быстро уменьшают воспаление и боль, однако их дозы обычно приходится увеличивать, а отмена часто вызывает обострение заболевания. Кроме того, кортикостироиды не влияют на течение ревматоидного артрита.

Ранние дозозависемые побочные действия кортикостироидов для системного применения - психические расстройства , нарушение толерантности к глюкозе и гиперлипопротеидемия . При длительном (более 4 нед) применение преднизона в дозе, превышающей 10 мг/сут (или другого кортикостероида в эквивалентной дозе), появляются отеки , стрии , жировой горбик , геморрагическая сыпь , ожирение с избыточным отложением жира на лице и туловище, покраснение лица , гирсутизм , угри , катаракта , глаукома , изъязвление слизистой ЖКТ , асептический некроз костей (особенно головки бедренной кости), артериальная гипертония , приливы , нарушение менструального цикла , слабость проксимальных мышц , остеопороз , панкреатит , неврологические и психические нарушения .

Показания и противопоказания. При тяжелых обострениях ревматоидного артрита, особенно сопровождающегося васкулитом , преднизон назначают в дозе 40-60 мг/сут внутрь в течение нескольких недель. При длительном течение заболевания, особенно у пожилых, преднизон назначают в дозе 5-10 мг/сут внутрь. В таких дозах кортикостероиды редко вызывают побочные эффекты, хотя возможны остеопороз , гипергликемия и гастрит . Угнетение функции надпочечников в этом случае незначительно. При улучшение дозу снижают на 1 мг/сут каждую неделю до минимальной поддерживающей. При обострениях, проявляющихся только артритом , применять преднизон в дозе, превышающей 15 мг/сут внутрь (или другой кортикостероид в эквивалентной дозе), более 4 нед нельзя. При язвенной болезни желудка в анамнезе, сахарном диабете и остеопорозе кортикостероиды не назначают. Исключение составляют случаи, когда имеются абсолютные показания для их применения.

Снижение дозы. Одна из основных проблем при длительном лечении кортикостироидами заключается в снижении их дозы. Хорошо известно, что при быстром снижения дозы кортикостероидов возникает гипоадреналовый криз , проявляющийся слабостью , утомляемостью , артралгией , головной болью , схваткообразной болью в животе и резким снижением АД . При длительном (более 6 мес) применении преднизона в дозе 20 мг/сут внутрь ее снижают но следующей схеме: в 1-й день дозу снижают на 10% каждые 2-6 нед, во 2-й - повышают так, чтобы общая доза за 2 дня оставалась прежней. Если в день приема сниженной дозы или при полном переходе на прием кортикостероидов через день ухудшение не наступает, начинают снижать дозу и во 2-й день (также на 10% каждые 2-6 нед). При возникновении обострения дозу увеличивают до минимальной эффективной и не снижают до тех пор, пока состояние вновь не улучшится. Если продолжительность лечения кортикостероидами не превышает 6 мес., их дозу можно снижать быстрее. Артралгия и миалгия , возникающие при отмене кортикостироидов, могут симулировать обострение ревматоидного артрита.

Заместительная терапия кортикостероидами после их отмены. При отмене кортикостироидов может проявиться надпочечниковая недостаточность , тяжесть которой зависит от длительности их применения. Например, если кортикостироиды в высоких дозах применялись в течение 10 лет, то в ближайшие 2-5 лет после их отмены может быть угнетена реакция надпочечников на стресс (тяжелое заболевание, хирургическое вмешательство). При хирургическом вмешательстве у больных, длительно применявших кортикостероиды, необходима заместительная терапия, которую рекомендуется проводить по следующей схеме: перед анестезией - гидрокортизон , 100 мг в/в, в 1-е сутки после операции - метилпреднизолон , 15 мг в/в каждые 8 ч, на 2-е метилпреднизолон, 10 мг в/в каждые 8 ч. Кортикостироиды не оказывают побочных действий, если их назначают не более недели. Для снижения риска остеопороза больным, длительно применяющим кортикостероиды назначают препараты кальция , не менее 1 г/сут внутрь в пересчете на кальций.

Внутрисуставное введение кортикостироидов . Внутрисуставное введение кортикостиройдов длительного действия показано в тех случаях, когда боль и нетрудоспособность связаны преимущественно с поражением одного сустава. Перед внутрисуставным введением кортикостероидов необходимо исключить инфекционный артрит .

При внутрисуставном введении кортикостероидов необходимо соблюдать правила асептики, так как инфицирование сустава приводит к тяжелым осложнениям. Для инъекции используют иглы 21-22 G, достаточно длинные для того, чтобы достичь полость сустава. Для удаления выпота рекомендуется использовать иглы 18-20 G.

После удаления выпота в полость сустава вводят триамцинолон или метилпреднизолон . Раствор триамцитолона (40 мг/мл) вводят в следующем объеме: в суставы пальцев, лучезапястный, локтевой - 0,3 мл, в голеностопный и плечевой - 1 мл, в коленный - 2 мл. В несколько средних или крупных суставов одновременно препарат не вводят. Улучшение, наступившее после инъекции, сохраняется от 2 до несколько месяцев. Для уменьшения риска повреждения суставного хряща инъекцию в один и тот же сустав проводят не чаще чем 1 раз в 2 месяца и не более 4 раз в год. Больному объясняют, что необходимо избегать нагрузки на тот сустав, в который был введен препарат, поскольку это можно вызвать его повреждение.

Артрит ревматоидный: лечение, физиотерапия

Тепловые процедуры. Согревание (влажное тепло или нагретый парафин) уменьшают утреннюю скованность .

При обострении артрита показано шинирование пораженного сустава. Поскольку длительное отсутствии движений в суставе при ревматоидном артрите приводит к контрактуре, по мере стихания обострения разрешают сначала пассивные, а затем и активные движение в суставе и упражнения с изотермической нагрузкой. Регулярные нагрузки на пораженный сустав способствуют более длительному сохранению его функции. Если после упражнений возникает боль, ко-торая сохраняется более 1 ч, их интенсивность уменьшают, а частоту оставляют прежней. При поражении коленного сустава эффективны упражнения, укрепляющее четырхглавую мышцу бедра.

Артрит ревматоидный: реабилитация больных

Чтобы определить, в какой степени заболевание влияет на бытовую и профессиональную деятельность, оценивают повседневную активность больного.

Рекомендуют физические упражнения, направление на увеличение подвижности в суставах, уменьшение боли и повышение переносимости дневной нагрузки.

Для увеличения активности больного и уменьшения зависимости от окружающих используются приспособления, облегчающие передвижение.